Анкета участника регионального этапа
Всероссийского конкурса «Доброволец России – 2014»

Сведения об участнике	
Фамилия, имя, отчество*		
Число, месяц и год рождения*		
Учебное заведение 		
Принадлежность к общественной организации*		
Домашний адрес (с указанием индекса)*		
Контактные телефон*		
e-mail*		
Место работы (учёбы, службы) должность*		
Образование*		
Сведения о добровольческой деятельности*		
Название проекта, представленного на конкурс*		
Регистрационный номер, присвоенный при регистрации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу: htpp://www.технология-добра.рф/*		
Сведения об организации, которая представляет участника	
Полное название организации (объединения) согласно Уставу или другому регистрационному документу*		
Статус участника в объединении*		
Фактический адрес*		
Телефон*		
Факс 		
e-mail*		
Сайт		
Стаж пребывания участника в общественном объединении*		
С условиями Конкурса ознакомлен и согласен *
Дата подачи заявки «____» ________________2014 года
Подпись участника _________________________________
	
Согласен(на) на обработку персональных данных *
__________________________
                                                                                         подпись, дата          	
Пункты, отмеченные знаком * (звездочка), обязательны для заполнения!